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1. URGENCIAS

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Cetoacidosis Diabética

CETOACIDOSIS DIABÉTICA

DEFINICIÓN:

Es una descompensación aguda de la diabetes (más frecuente en la DM tipo 1) que se caracteriza por un cuadro de Hiperglucemia, Acidosis y Cetosis causado por déficit de insulina y aumento de hormonas contra-reguladoras.


Imagen paciente hospitalizado

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Cetoacidosis Diabética

CETOACIDOSIS DIABÉTICA

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:

Imagen criterios diagnósticos
Imagen criterios diagnósticos

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Cetoacidosis Diabética

CETOACIDOSIS DIABÉTICA

CLÍNICA.

MECANISMO FISIOPATOLÓGICO SÍNTOMAS SIGNOS
HIPERGLUCEMIA

Debilidad + malestar general

Sin signos aparentes

DIURESIS OSMÓTICA

Polidipsia, poliuria, nicturia

Deshidratación:
Sequedad mucosas, signo del pliegue (+), hipotensión, taquicardia

CETOSIS

•  Náuseas

•  Dolor abdominal difuso con defensa abdominal

•  Vómitos

•  Fetor cetósico, aliento afrutado

EXCESO DE CO2 SANGUÍNEO

Sin síntomas apreciables

Respiración Kussmaul

HIPEROSMOLARIDAD

Somnolencia

•  Alteración de la conciencia

•  Coma

PÉRDIDAS ELECTROLÍTICAS

Calambres

•  Arritmias

•  Trastornos del ECG

CATABOLISMO

Pérdida ponderal

Pérdida de grasa y músculo

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Cetoacidosis Diabética

CETOACIDOSIS DIABÉTICA

CLASIFICACIÓN.

LEVE

MODERADA

GRAVE

Glucosa (mg/dl)

> 250

> 250

> 250

pH

7,25 - 7,30

7,00 - 7,24

< 7,00

Bicarbonato (mEq/l)

15 - 18

10 - 14

< 10

Cetonemia (mmol/l) / Cetonuria

0,5 - 0,9 / +

1,0 - 2,9 / ++

≥ 3,0 / +++

Osmolaridad (mOsm/l)

Variable

Variable

Variable

Anión GAP

> 10

> 12

> 12

Alteración sensorial

Alerta

Alerta / somnolencia

Estupor / coma

Glucosa (mg/dl)

pH

Bicarbonato (mEq/l)

Cetonemia (mmol/l) / Cetonuria

Osmolaridad (mOsm/l)

Anión GAP

Alteración sensorial

LEVE

> 250

7,25 - 7,30

15 - 18

0,5 - 0,9 / +

Variable

> 10

Alerta

MODERADA

> 250

7,00 - 7,24

10 - 14

1,0 - 2,9 / ++

Variable

> 12

Alerta / somnolencia

GRAVE

> 250

< 7,00

< 10

≥ 3,0 / +++

Variable

> 12

Estupor / coma

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Cetoacidosis Diabética

CETOACIDOSIS DIABÉTICA

PAUTA DE ACTUACIÓN: (1) FLUIDOS INTRAVENOSOS.

Comenzar con Suero Fisiológico 0,9%: 1000 ml en la 1a hora. Después se valorará el estado de hidratación y electrolitos.

  • DESHIDRATACIÓN LEVE: en función del Sodio Sérico corregido:
    1. Sodio Elevado o Normal: Suero Hiposalino 0,45%, 250 - 500 ml/hora.
      (dependiendo del grado de hidratación)
    2. Sodio bajo: Suero Fisiológico 0,9%, 250 - 500 ml/hora.
      (dependiendo del grado de hidratación)
  • HIPOVOLEMIA SEVERA: Administrar Suero Fisiológico 0,9%, 1000 ml/hora.
  • SHOCK CARDIOGÉNICO: Monitorización hemodinámica.
    Valorar uso de expansores del plasma.

Cuando la glucemia alcance 200 mg/dl, usar Suero Glucosado al 5% solamente o alternando con Suero Hiposalino 0,45% o Salino 0,9% a 150-250 ml/hora.

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Cetoacidosis Diabética

CETOACIDOSIS DIABÉTICA

PAUTA DE ACTUACIÓN: (2) INSULINOTERAPIA.

Insulina Regular.

  1. 0,1 UI/kg DE PESO EN BOLO INTRAVENOSO.
  2. SEGUIR CON UNA PERFUSIÓN: 0,1 UI/kg/hora.
    • Duplicar la dosis de insulina si la caída de la glucemia es menor al 10% (caída menor de 50 - 70 mg) en la primera hora.
    • Reducir la dosis de insulina a la mitad aprox. (0,05UI/kg/hora) cuando la glucosa alcance los 200 mg/dl.
Imagen insulina regular

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Cetoacidosis Diabética

CETOACIDOSIS DIABÉTICA

PAUTA DE ACTUACIÓN: (3) AJUSTES DEL POTASIO.

Comprobar que la función renal es adecuada (diuresis: 50 ml/h).

K+ < 3,3 mEq/l: Contener en lo posible la administración de insulina y administrar 20 - 30 mEq de ClK/hora hasta que K+ > 3,3 mEq/l.

K+ entre 3,3 y 5,3 mEq/l: Administrar 20 - 30 mEq de ClK por cada litro de líquido administrado, manteniendo K+ entre 4 - 5 mEq/l.

K+ > 5,3 mEq/l: No administrar y controlar cada 2 horas.

Imagen cloruro de potasio

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Cetoacidosis Diabética

CETOACIDOSIS DIABÉTICA

PAUTA DE ACTUACIÓN: (4) BICARBONATO.

Sólo administrar Bicarbonato con pH ≤ 7,0.
Administrar la mitad del déficit calculado en las primeras 12 horas:


Déficit calculado = 0,5 x peso x [CO3H normal - CO3H medido]

pH < 6,9:

    1. Bicarbonato 1 molar 100 mEq diluidos en 500 de Suero Salino + 20 mEq de ClK a pasar en 2 horas.
    2. Repetir la administración cada 2 horas hasta que pH >7,0.
    3. Controlar cifras de K+.

pH entre 6,9 - 7,0:

    1. Bicarbonato 1 molar 50 mEq diluidos en 250 de Suero Salino + 10 mEq de ClK a pasar en 1 hora.
    2. Repetir la administración cada 2 horas hasta que pH > 7,0.
    3. Controlar las cifras de K+.

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Cetoacidosis Diabética

CETOACIDOSIS DIABÉTICA

PAUTA DE ACTUACIÓN: (5) CONTROL.

Controlar electrolitos Na y K, BUN, pH venoso, creatinina y glucosa cada 2 - 4 horas hasta su estabilización.

QUÉ HACER TRAS ESTABILIZACIÓN:

  • Resuelta la Cetoacidosis Diabética y cuando el paciente pueda comer, iniciar pauta "basal-bolus-corrección".
  • Continuar con la infusión Intravenosa de insulina hasta 1 - 2 horas después de la administración de la insulina Subcutánea.
  • En los pacientes no insulinizados previamente, iniciar una pauta de insulina Subcutánea entre 0,5 - 0,8 UI/kg de peso, ajustando posteriormente según necesidades.
  • Descartar factores precipitantes.

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Cetoacidosis Diabética

CETOACIDOSIS DIABÉTICA

CRITERIOS DE INGRESO.

  • Todos los pacientes con sospecha diagnóstica de CAD requieren ingreso hospitalario, inicialmente en el área de observación del Servicio de Urgencias.
  • Los casos graves (alteración sensorial, pH<7, o insuficiencia renal por deshidratación) han de ingresar en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Imagen ingreso paciente

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1. URGENCIAS

Portadilla hiperglucemia
Imagen esquema cuidados

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Estado Hiperglucémico Hiperosmolar No Cetósico:

E. H. HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO

DEFINICIÓN:

Es una descompensación aguda de la diabetes (más frecuente en la DM tipo 2) que se caracteriza por un síndrome clínico-analítico con hiperglucemia severa, hiperosmolaridad por deshidratación y alteraciones neurológicas y de la consciencia variables.


Imagen hidratación
Imagen hidratación

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Estado Hiperglucémico Hiperosmolar No Cetósico:

E. H. HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:

Imagen criterios diagnósticos
Imagen criterios diagnósticos

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Estado Hiperglucémico Hiperosmolar No Cetósico:

E. H. HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO

VALORES INDICATIVOS (EHHNC):

  • Glucemia > 600 mg/dl.
  • Osmolaridad plasmática > 320 mOsm/kg.
  • Ausencia de cetoacidosis intensa:
    • pH > 7.30.
    • Bicarbonato > 15 mEq/l.
    • Cetonemia / cetonuria: Negativa ó débilmente (+).
    • Anión GAP normal (8 - 12).
  • ↓ del estado de consciencia: Somnolencia → Coma profundo.

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Estado Hiperglucémico Hiperosmolar No Cetósico:

E. H. HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO

CRITERIOS DE INGRESO:

  • Todos los pacientes con sospecha diagnóstica requieren ingreso hospitalario, inicialmente en el área de observación del Servicio de Urgencias.
Imagen servicio de urgencias

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Estado Hiperglucémico Hiperosmolar No Cetósico:

E. H. HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO

PAUTA DE ACTUACIÓN: (1) FLUIDOS INTRAVENOSOS.

Comenzar con Suero Fisiológico 0,9%: 1000 ml en la 1a hora. Después se valorará el estado de hidratación y electrolitos.

  • DESHIDRATACIÓN LEVE: en función del Sodio Sérico corregido:
    1. Sodio elevado o normal: Suero Hiposalino 0,45%, 250 - 500 ml/hora.
      (dependiendo del grado de hidratación).
    2. Sodio bajo: Suero Fisiológico 0,9%, 250 - 500 ml/hora.
      (dependiendo del grado de hidratación).
  • HIPOVOLEMIA SEVERA: Administrar Suero Fisiológico 0,9%, 1000 ml/hora.
  • SHOCK CARDIOGÉNICO: Monitorización hemodinámica.
    Valorar uso de expansores del plasma.

Cuando la glucemia alcance 200 mg/dl, usar Suero Glucosado al 5% solamente o alternando con Suero Hiposalino 0,45% o Salino 0,9% a 150 - 250 ml/hora.

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Estado Hiperglucémico Hiperosmolar No Cetósico:

E. H. HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO

PAUTA DE ACTUACIÓN: (2) INSULINA ENDOVENOSA.

Insulina Regular.

  1. 0,1 UI/kg DE PESO EN BOLO INTRAVENOSO.
  2. SEGUIR CON UNA PERFUSIÓN A 0,1 UI/kg/hora.
    • Duplicar la dosis de insulina si la caída de la glucemia es menor al 10% (caída menor de 50 - 70 mg) en la primera hora.
    • Reducir la dosis de insulina a la mitad aprox. (0,05UI/kg/hora) cuando la glucosa alcance los 200 mg/dl.

Mantener niveles de glucemia entre 250 - 300 mg/dl hasta que la osmolaridad sea ≤ 315 mOsm/kg y el paciente esté alerta.

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Estado Hiperglucémico Hiperosmolar No Cetósico:

E. H. HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO

PAUTA DE ACTUACIÓN: (3) POTASIO.

  • Vigilar los niveles de potasio.
  • Comprobar la existencia de una función renal adecuada (diuresis: 50 ml/hora).
Imagen administración potasio

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Estado Hiperglucémico Hiperosmolar No Cetósico:

E. H. HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO

PAUTA DE ACTUACIÓN: (4) CONTROL.

Controlar electrolitos Na y K, BUN, creatinina y glucosa cada 2 - 4 horas hasta su estabilización.

QUÉ HACER TRAS ESTABILIZACIÓN:

  • Resuelto el EHHNC y cuando el paciente pueda comer, iniciar pauta "basal-bolus-corrección".
  • Continuar con la infusión Intravenosa de insulina hasta 1 - 2 horas después de la administración de la insulina Subcutánea.
  • En pacientes no insulinizados previamente, iniciar pauta insulina Subcutánea entre 0,5 - 0,8 UI/kg de peso, ajustando posteriormente según necesidades.
  • Descartar factores precipitantes.

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2. HOSPITALIZACIÓN

Portadilla hiperglucemia en el hospital
Imagen esquema cuidados

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2. HOSPITALIZACIÓN > Hiperglucemia en el hospital

HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL

PREVALENCIA DE HIPERGLUCEMIA en el HOSPITAL:

Imagen gráfico prevalencia de hiperglucemia en el hospital
Imagen gráfico prevalencia de hiperglucemia en el hospital

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2. HOSPITALIZACIÓN > Hiperglucemia en el hospital

HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL

CONSECUENCIAS DE HIPERGLUCEMIA HOSPITAL.

Pacientes hospitalizados con Hiperglucemia:

  • Mayor mortalidad.
  • Mayor morbilidad: Infecciones, partos complicados...
  • Mayor coste sanitario:
    • Hospitalizaciones más frecuentes y prolongadas (1-3 días o más).
    • Mayor tasa de ingresos en UCI.
    • Menor probabilidad de alta domiciliaria.
    • Peor evolución post-alta.
Imagen paciente atendido en el hospital

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2. HOSPITALIZACIÓN > Hiperglucemia en el hospital

HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL

BENEFICIOS DEL BUEN CONTROL GLUCÉMICO.

  • Reducir la mortalidad.
  • Reducir morbilidad.
  • Reducir costes hospitalarios:
    • Estancia hospitalaria.
    • Complicaciones del paciente.
    • Menos re-hospitalizaciones.
Imagen beneficios control glucémico

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2. HOSPITALIZACIÓN > Hiperglucemia en el hospital

HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL

DIFICULTADES EN EL MANEJO de la DM hospitalaria:

Imagen gráfico dificultades manejo de la DM hospitalaria
Imagen gráfico dificultades manejo de la DM hospitalaria

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2. HOSPITALIZACIÓN > Hiperglucemia en el hospital

HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL

PROTOCOLO INTRAHOSPITALARIO: RECEPCIÓN.

Imagen Protocolo Intrahospitalario
Imagen Protocolo Intrahospitalario

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2. HOSPITALIZACIÓN > Hiperglucemia en el hospital

HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL

PROTOCOLO INTRAHOSPITALARIO: TIPO DE PACIENTE.

imagen folleto

"PACIENTES NO CRÍTICOS"
(ESTABLES)

Insulina Subcutánea

Imagen chica comiendo fruta
imagen folleto

"PACIENTES CRÍTICOS"
(INESTABLES)

Insulina Intravenosa

Imagen paciente

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2. HOSPITALIZACIÓN > Hiperglucemia en el hospital

HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL

PROTOCOLO INTRAHOSPITALARIO: OBJETIVOS DE CONTROL.

Pacientes en estado "NO-CRÍTICO":

Glucemia Basal: 100-140 mg/dl.

Post-prandial: < 180 mg/dl.

Imagen paciente no crítico

Pacientes en estado "CRÍTICO":

Mantener glucemias entre 140-180 mg/dl.

No se recomiendan objetivos < 110 mg/dl.

Imagen paciente crítico

"El manejo de la DIABETES durante la hospitalización debe convertirse en una cuestión de prioridad relevante".