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1. URGENCIAS > Hiperglucemia

HIPERGLUCEMIA

DEFINICIÓN:

"AUMENTO de concentración de glucosa en sangre por encima de los valores máximos normales, y que no siempre se acompaña de síntomas"

Imagen glucómetro
Imagen glucómetro

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia

HIPERGLUCEMIA en URGENCIAS

SITUACIONES HABITUALES EN QUE SE PRESENTA.

La hiperglucemia en el ámbito de las Urgencias se presenta hasta en un 30-40% de los pacientes que acuden a estas unidades.

Tres son las situaciones más habituales:

  • 1. Ser el motivo de la consulta.
    (Generalmente se trata de "Hiperglucemia franca").
Imagen glucómetro
  • 2. Ser un hallazgo casual en una analítica que se realiza por otro motivo.
    (Esta Hiperglucemia puede ser variable, desde leve a grave).
Imagen análisis sangre
  • 3. Ser diabético conocido que acude a urgencias por otra causa y queda ingresado.
    (En esta situación se aplicarán los "Protocolos de Insulinización Hospitalarios").
Imagen paciente atendido en hospital

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia

HIPERGLUCEMIA en URGENCIAS

VALORACIÓN INICIAL:

Imagen doctora

DETERMINAR

El grado de descompensación metabólica.

La causa desencadenante.

El defecto fisiopatológico subyacente.

OBJETIVO:

ilustración_flecha

Instaurar el tratamiento más adecuado.

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia

HIPERGLUCEMIA en URGENCIAS

VALORACIÓN: ANAMNESIS (I):

¿Es la 1ª vez ó ya ha sido diagnosticada?:

  • DM conocida:
    • ¿Edad al diagnóstico? ¿Tiempo de evolución?
    • Tratamiento hasta la fecha.
    • Grado de control metabólico (HbA1c...).
    • Presencia de Complicaciones asociadas.
  • DM no conocida:
    • ¿Detección en Control analítico rutinario?
    • ¿Presencia de Síntomas clínicos compatibles?
Imagen doctor atiende paciente

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia

HIPERGLUCEMIA en URGENCIAS

VALORACIÓN: ANAMNESIS (II):

  • ¿Síntomas cardinales de Hiperglucemia?:
    Polidipsia, poliuria, polifagia, pérdida de peso, sequedad de piel y/o mucosas, visión borrosa, irritabilidad o dificultad para concentrarse, etc.
  • ¿Síntomas de Cetoacidosis?:
    Fetor cetonémico, astenia, anorexia, náuseas y vómitos, dificultad respiratoria, dolor abdominal, deterioro o pérdida del estado de consciencia, etc.
  • Detectar Factores desencadenantes (investigar las causas):
    • Medicación hiperglucemiante (corticoides, diuréticos, cocaína…).
    • Omisión de tratamiento hiperglucemiante (insulina y/o ADOs).
    • Trasgresiones dietéticas (ingesta de alimentos ricos en carbohidratos, consumo excesivo de alcohol, etc.).
    • Abandono del ejercicio habitual ó ejercicio intenso.
    • Situaciones de estrés (traumatismos, infecciones, cirugía, patología grave…).

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia

HIPERGLUCEMIA en URGENCIAS

VALORACIÓN: EXPLORACIÓN FÍSICA:

Peso: Obeso, normopeso, delgado.

Nivel de consciencia y estado de hidratación.

Signos de cetosis:

  • Fetor cetósico o aliento afrutado.

Signos de acidosis:

  • Afectación del estado general.
  • Taquipnea.
  • Hiperventilación o respiración de Kussmaul, etc.

Signos de la causa desencadenante:

  • Si los hubiere.
Imagen doctora atiende paciente

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia

HIPERGLUCEMIA en URGENCIAS

VALORACIÓN: EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS (I):

Inicialmente:

  1. Determinación de glucemia en sangre capilar mediante tira reactiva en el glucómetro.
  2. Presencia de cetosis mediante:
    • Cetonemia en sangre capilar determinada por reflectómetro (β-hidroxibutirato).
      [De elección siempre que sea posible]
    • Cetonuria mediante tira reactiva de orina (acetoacetato).
      [Si no se dispone del anterior]
Imagen glucemia capilar
Imagen análisis orina

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia

HIPERGLUCEMIA en URGENCIAS

VALORACIÓN: EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS (II):

Otras determinaciones (según clínica, evolución y disponibilidad):

  • Osmolaridad: Con glucemia > 600 mg/dl.
  • Gasometría (con pH y bicarbonato): Ante cetosis (cetonuria/cetonemia) o sospecha de cetoacidosis.
  • Hematimetría: (con fórmula y recuento).
  • Bioquímica: (con glucosa, urea, creatinina, amilasa e iones).
  • Orina completa con sedimento: (con sodio, creatinina y urea).
  • Radiografía de tórax: Si hay disminución del nivel de consciencia, sintomatología respiratoria, etc.
  • Electrocardiograma: En pacientes > 40 años con hiperglucemia brusca, que pueda descartar un IAM silente.

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia

HIPERGLUCEMIA en URGENCIAS

VALORACIÓN: FORMAS CLÍNICAS:

La descompensación hiperglucémica puede encontrarse en 3 posibles manifestaciones clínicas:

A. Hiperglucemia "Aislada" o Simple (HA).

B. Cetoacidosis Diabética (CAD).

C. Estado Hiperglucémico Hiperosmolar No Cetósico (EHHNC).

hiperglucemia valoración
imagen hiperglucemia definición

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia

DIAGNÓSTICO: HIPERGLUCEMIA

FORMAS CLÍNICAS: CRITERIOS DE IDENTIFICACIÓN.

HA CAD EHHNC
PRESENTACIÓN CLÍNICA

• Asintomático

• Clínica cardinal

• DM Tipo 1

• Dificultad respiratoria

• Dolor abdominal

• Vómitos, fetor

• Mortalidad 5%

• DM tipo 2

• Ancianos

• Deshidratación

• ↓ nivel conciencia

• Mortalidad 15 - 45%

GLUCEMIA

> 200

250 - 600

> 600

C. CETÓNIDOS

- / +++

+++

- / +

PH

∅/↓

OSMOLARIDAD

< 320 mOsm/kg

Variable

> 320 mOsm/kg

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1. URGENCIAS

Portadilla hiperglucemia
Ilustración esquema cuidados

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

HIPERGLUCEMIA AISLADA

DEFINICIÓN:

Glucemia > de 200 mg/dl (en un análisis sistemático o de glucemia capilar), sin otros problemas metabólicos ó sin datos de complicación aguda grave.

  • Sin acidosis (pH normal).
  • Sin hiperosmolaridad (osmolaridad < 320).
  • Puede CETOSIS"Descompensación Hiperglucémica Cetósica".
imagen
Imagen medición capilar

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

HIPERGLUCEMIA AISLADA

¿DÓNDE NOS LA ENCONTRAMOS?

  • En Servicios de Urgencias:
    • Hospitalarias.
    • Centros Periféricos.
  • Centros Coordinadores Urgencias:
    • Tele-asistencia.
  • En plantas de hospitalización:
    • Guardias.
  • En consultas de Atención Primaria.
  • Otras consultas:
    • WhatsApp, etc.
Imagen atención por mensajería

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

HIPERGLUCEMIA AISLADA

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:

Imagen criterios diagnósticos
Imagen criterios diagnósticos

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

HIPERGLUCEMIA AISLADA

Aproximacion Diagnóstica

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

DIABÉTICO CONOCIDO

Imagen diabetes tipo 1 y 2

Buscar causas desencadenantes:

Situaciones de estrés (infecciones...).

Medicación (corticoides...).

Omisión del tratamiento.

Transgresiones dietéticas.

Abandono de ejercicio.

Otras...

DIABÉTICO NO CONOCIDO

Imagen interrogante

< de 40 años (inicio brusco)

¿DM-1 de debut?

Imagen diabetes tipo 1

> de 40 años (inicio insidioso)

Si es obeso, ¿DM-2?

Imagen diabetes tipo 2

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

HIPERGLUCEMIA AISLADA

1) ¿REQUIERE ACTUACIÓN INMEDIATA?:

SÍ:

Hiperglucemia > 250 mg/dl.

Con cetosis. ?

Imagen medición glucemia capilar

NO:

Hiperglucemia < 250 mg/dl.

y Sin cetosis.

Imagen análisis orina

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

HIPERGLUCEMIA AISLADA

1) ¿REQUIERE ACTUACIÓN INMEDIATA?:

Interpretación de la CETOSIS

Aproximacion Diagnóstica

Interpretación de la CETOSIS

Cetonemia:
3β-hidroxibutirato
(reflectómetro)

Imagen reflectómetro

Cetonuria:
acetoacetato
(tira reactiva de orina)

Imagen análisis orina

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

HIPERGLUCEMIA AISLADA

1) ¿REQUIERE ACTUACIÓN INMEDIATA?:

Interpretación de la CETOSIS

Cetonemia
(mmol/l)
Cetonuria
(-/++++)
Cetosis NEGATIVA

≤ 0.4

-

Cetosis LEVE

0.5 - 0.9

+

Cetosis MODERADA

1.0 - 2.9

++

Cetosis GRAVE

≥ 3.0

+++/++++

Interpretación de la CETOSIS

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

HIPERGLUCEMIA AISLADA

1) ¿REQUIERE ACTUACIÓN INMEDIATA?:

Esquema requiere actuacion inmediata

Medición de Glucemia Capilar

< 250 mg/dl

No actuación inmediata
Seguir pauta habitual

> 250 mg/dl

¿Cetosis?

Cetonemia ≤ 0.4 mmol/l Cetonuria (-)

Dosis correctora de insulina

Cetonemia > 0.5 mmol/l Cetonuria (+)

Pauta de cetosis

Dieta de cetosis

Dosis correctora de insulina

Monitorización horaria

ISCI*: Cambio catéter

*ISCI: Pacientes con Infusor Subcutáneo Continuo de Insulina (bomba).

Opcional:
Repetir en 1 h.

Cetonemia ≥ 1.0
Cetonuria (++)
Cetosis establecida.

Dieta de cetosis

Dosis correctora de insulina

Monitorización horaria

ISCI*: Cambio catéter

*ISCI: Pacientes con Infusor Subcutáneo Continuo de Insulina (bomba).

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

HIPERGLUCEMIA AISLADA

2) ¿QUÉ TRATAMIENTO?

OBJETIVOS:

1. Corregir la Hiperglucemia.

2. Corregir la Cetosis si la hubiera.

MEDIOS:

Insulina.

Hidratación.

Imagen corrección hiperglucemia
Imagen suero

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

HIPERGLUCEMIA AISLADA

2) ¿QUÉ TRATAMIENTO?: INSULINA.

Vías de Administración:

Imagen insulina intravenosa
Imagen insulina subcutánea

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

HIPERGLUCEMIA AISLADA

2) ¿QUÉ TRATAMIENTO?: INSULINA.

Tipo de Insulina:

Imagen insulina intravenosa
Imagen insulina subcutánea

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

HIPERGLUCEMIA AISLADA

2) ¿QUÉ TRATAMIENTO?: INSULINA.

Formas de Administración:

A) Vía subcutánea:

Inyección única.

En el abdomen.

Imagen insulina subcutánea

B) Vía intravenosa:

Diluida en Suero Salino 0.9%.

Ritmo de infusión: ∼ 0.1 UI/kg/hora.

(50 UI en 500 ml de Suero Salino)

Imagen insulina intravenosa

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

HIPERGLUCEMIA AISLADA

2) ¿QUÉ TRATAMIENTO?: INSULINA.

Objetivo Glucémico:

Imagen objetivo glucémico

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

HIPERGLUCEMIA AISLADA

2) ¿QUÉ TRATAMIENTO?: INSULINA.

Dosis Correctora en función de:

  • Factor de Sensibilidad a la Insulina (FSI):
    Para pacientes con insulina.
  • Peso:
    Para pacientes sin insulina o cuando no se conoce el FSI.
Imagen insulina dosis correctora

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

HIPERGLUCEMIA AISLADA

2) ¿QUÉ TRATAMIENTO?: INSULINA.

Dosis Correctora (según FSI):

"FACTOR DE SENSIBILIDAD A LA INSULINA" (FSI)

(↓ de la glucosa tras administrar 1 U. de insulina en cada paciente)

FSI =

1800

Dosis Total de Insulina (DTI)

DTI = Suma de la Dosis Total de Insulina que se administra el paciente al día.

Ilustración paciente y calculadora

Ej.: Si se administra en casa 32 UI/día
FSI = 1800 / 32 = 54 mg.

Ilustración paciente, fsi y báscula

Si desconocemos la dosis o NO se pone insulina, se estimará el FSI a 50 mg o se realizará el cálculo de la "Dosis Correctora" según el PESO del paciente.

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

HIPERGLUCEMIA AISLADA

2) ¿QUÉ TRATAMIENTO?: INSULINA.

Dosis Correctora (según FSI):

Glucemia REAL – Glucemia "OBJETIVO"

FSI

Glucemia "Real": Es la glucemia que motiva la consulta (en Urgencias...).
Glucemia "Objetivo": Es la glucemia "deseada" que queremos conseguir tras administrarle la "Dosis Correctora". En urgencias se considerará 170 mg/dl (promedio entre 140-200 mg/dl).

Imagen paciente

Glucemia "Real" en Urgencias: 430

Glucemia "Objetivo": 170

FSI: 54 (1800/32).

Imagen glucómetro

430 (Glucemia "Real") - 170 (Glucemia "Objetivo")

54 (FSI)

= + 5 U. Insulina

Ir a Calculadora Dosis Correctora aconsejada según FSI

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

HIPERGLUCEMIA AISLADA

2) ¿QUÉ TRATAMIENTO?: INSULINA.

Dosis Correctora (según Peso):

  • Hiperglucemia ≤ 400 mg/dl sin cetosis o leve (cetonemia ≤ 0.9 mmol/l o cetonuria: ≤ +):
    0,05 UI/kg
  • Hiperglucemia > 400 mg/dl o con cetosis moderada / grave (cetonemia: > 0.9 mmol/l o cetonuria: > + ):
    0,10 UI/kg
Imagen báscula

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

HIPERGLUCEMIA AISLADA

2) ¿QUÉ TRATAMIENTO?: HIDRATACIÓN.

¿CÚANDO?:

Signos clínicos de deshidratación.

Hiperglucemia franca (> 400 mg/dl) mantenida.

Cetosis.

¿CON QUÉ?:

Si insulina Subcutánea → hidratación oral (agua).

Si insulina Intravenosa → hidratación Intravenosa (fisiológico).

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

HIPERGLUCEMIA AISLADA

2) ¿QUÉ TRATAMIENTO?: RE-EVALUACIÓN.

¿CÓMO?:

Glucemia capilar.

Cetosis si (+) previamente.

Imagen medición glucemia

¿CÚANDO?:

A las 2 horas si insulina ultra-rápida.

(Subcutánea)

A las 3-4 horas si insulina regular.

(Intravenosa)

Imagen tiempo de re-evaluación

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

HIPERGLUCEMIA AISLADA

2) ¿QUÉ TRATAMIENTO?: RE-EVALUACIÓN.

Aproximacion Diagnóstica

¿Glucemia > 200?

Imagen medición glucemia capilar

No

Imagen niña cartel NO

¿Cetonemia/Cetonuria?

Imagen análisis orina

No

Objetivo cumplido

Decidir destino y tratamiento

Si

2a dosis de insulina

+

Hidratos de carbono

Si

Imagen niña cartel SI

2a dosis de insulina

Imagen insulina rápida

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

HIPERGLUCEMIA AISLADA

Aproximacion Diagnóstica

Tratamiento con Análogo de Insulina de acción rápida

PACIENTE SIN INSULINA

Glucemia ≤ 400 mg/dl sin cetosis o leve

DC = 0.05 UI/kg

Glucemia > 400 mg/dl o cetosis moderada / grave

DC = 0.1 UI/kg

PACIENTE CON INSULINA

FSI = 1800 / DTI (Dosis Total de Insulina)

DC =

Glucemia actual - Glucemia objetivo

FSI

Hidratación oral / intravenosa (SSF 0.9%)

Imagen hidratación

Glucemia capilar / cetonemia (cada 2-3 horas)

Glucemia Objetivo: 170 mg/dl

Glucemia < 200 mg/dl sin cetosis: Dieta oral + tratamiento previo

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

HIPERGLUCEMIA AISLADA

3) ¿INGRESO O ALTA?:

Aproximacion Diagnóstica

HDD (Hospital de Día de Diabetes) o Realizar Ingreso si no hay posibilidad de atención en las próximas 24 h. en HDD.

DIABÉTICO CONOCIDO

Hiperglucemia puntual

Sin cetosis

ALTA

Con cetosis

HDD∗

HDD (Hospital de Día de Diabetes) o Realizar Ingreso si no hay posibilidad de atención en las próximas 24 h. en HDD.

Mal control prolongado

1ª visita al SU

ALTA

2ª ó posterior visita al SU

HDD∗

HDD (Hospital de Día de Diabetes) o Realizar Ingreso si no hay posibilidad de atención en las próximas 24 h. en HDD.

DIABÉTICO NO CONOCIDO

Datos de "insulinopenia":
  • Clínica cardinal.
  • Edad < 40 años.
  • Pérdida de peso.
  • Cetosis.

Ninguno

ALTA

Alguno

HDD∗

HDD (Hospital de Día de Diabetes) o Realizar Ingreso si no hay posibilidad de atención en las próximas 24 h. en HDD.

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

HIPERGLUCEMIA AISLADA

3) ¿INGRESO O ALTA?: INDICACIONES DE TRASLADO HOSPITALARIO.

Si la (HA) es atendida en Atención Primaria, consulta telefónica o centros de Urgencias Extra-hospitalarios, derivar a Urgencias Hospitalarias de referencia para completar estudio y re-evaluar su ingreso o alta en las siguientes situaciones:

  • Glucemia > 500 mg/dl.
  • Cetosis moderada/grave.
  • Cuando no disminuye la glucemia tras 3 dosis correctoras de insulina.
  • Cuando la causa desencadenante de la (HA) suponga un criterio de derivación específico.
  • Diabético no conocido con datos de insulinopenia (sospecha de diabetes mellitus tipo 1 no conocido, clínica cardinal, pérdida de peso, cetosis...).

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

HIPERGLUCEMIA AISLADA

4) TRATAMIENTO "AL ALTA" EN URGENCIAS:

Aproximacion Diagnóstica

Considerar Insulina Basal según el grado de Hiperglucemia.

DIABÉTICO CONOCIDO

Hiperglucemia puntual

NO MODIFICAR
Tratamiento previo

Mal control prolongado

PROGRESAR escalada terapéutica

  • ADOs.
  • Insulina Basal.
  • Intensificar Insulina.

DIABÉTICO NO CONOCIDO

  • Datos de "Insulinopenia".
  • Sospecha de DM tipo 1.
  • Tratamiento con corticoides.
  • Contraindicación de ADOs.
  • Glucemia > 300-350 mg/dl.
    ó HbA1c ≥ 10-12%.

Ninguno

ADOs∗

Considerar Insulina Basal según el grado de Hiperglucemia.

Alguno

INSULINA BASAL

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

HIPERGLUCEMIA AISLADA

4) TRATAMIENTO "AL ALTA" EN URGENCIAS: ADOs.

Antidiabéticos Orales:

  • Metformina 850 mg (si no hay contraindicación):
    • Dosis inicial: ½ - 0 - ½ (D-A-C).
    • Preferiblemente después de las comidas.
  • Remitir a Atención Primaria.
Imagen antidiabéticos orales

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

HIPERGLUCEMIA AISLADA

4) TRATAMIENTO "AL ALTA" EN URGENCIAS: INSULINA.

Tipología:

Imagen niña cartel insulina tipo 1

A) Sospecha de DM tipo 1:

Pauta "Basal-Bolus".

Ingreso/Hptal. de Día (Endocrinología).

Imagen pauta basal-bolus
Imagen diabetes tipo 2

B) Sospecha de DM tipo 2:

Insulina "Basal" (o "pre-mezcladas").

Asociar metformina.

Remitid a Médico Atención Primaria.

Imagen tratamiento sospecha insulina tipo 2