Manual Práctico DIABETES HOSPITALARIA

1. URGENCIAS > Hiperglucemia

HIPERGLUCEMIA

DEFINICIÓN:

"AUMENTO de concentración de glucosa en sangre por encima de los valores máximos normales, y que no siempre se acompaña de síntomas"

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia

HIPERGLUCEMIA en URGENCIAS

SITUACIONES HABITUALES EN QUE SE PRESENTA.

La hiperglucemia en el ámbito de las Urgencias se presenta hasta en un 30-40% de los pacientes que acuden a estas unidades.

Tres son las situaciones más habituales:

1. Ser el motivo de la consulta.
(Generalmente se trata de "Hiperglucemia franca").

2. Ser un hallazgo casual en una analítica que se realiza por otro motivo.
(Esta Hiperglucemia puede ser variable, desde leve a grave).

3. Ser una persona con diabetes conocida que acude a urgencias por otra causa y queda ingresado.
(En esta situación se aplicarán los "Protocolos de Insulinización Hospitalarios").

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia

HIPERGLUCEMIA en URGENCIAS

VALORACIÓN INICIAL:

DETERMINAR

• El grado de descompensación metabólica.

• La causa desencadenante.

• El defecto fisiopatológico subyacente.

OBJETIVO:

Instaurar el tratamiento más adecuado.

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia

HIPERGLUCEMIA en URGENCIAS

VALORACIÓN: ANAMNESIS (I):

¿Es la 1ª vez o ya ha sido diagnosticada?:

DM conocida:

¿Edad al diagnóstico? ¿Tiempo de evolución?
Tratamiento hasta la fecha.
Grado de control metabólico (HbA_1c...).
Presencia de Complicaciones asociadas.

DM no conocida:

¿Detección en Control analítico rutinario?
¿Presencia de Síntomas clínicos compatibles?

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia

HIPERGLUCEMIA en URGENCIAS

VALORACIÓN: ANAMNESIS (II):

¿Síntomas cardinales de Hiperglucemia?:
Polidipsia, poliuria, polifagia, pérdida de peso, sequedad de piel y/o mucosas, visión borrosa, irritabilidad o dificultad para concentrarse, etc.
¿Síntomas de Cetoacidosis?:
Fetor cetonémico, astenia, anorexia, náuseas y vómitos, dificultad respiratoria, dolor abdominal, deterioro o pérdida del estado de consciencia, etc.
Detectar Factores desencadenantes (investigar las causas):

Medicación hiperglucemiante (corticoides, diuréticos, cocaína…).
Omisión de tratamiento hiperglucemiante (insulina y/o terapias no insulínicas).
Trasgresiones dietéticas (ingesta de alimentos ricos en carbohidratos, consumo excesivo de alcohol, etc.).
Abandono del ejercicio habitual o ejercicio intenso.
Situaciones de estrés (traumatismos, infecciones, cirugía, patología grave…).

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia

HIPERGLUCEMIA en URGENCIAS

VALORACIÓN: EXPLORACIÓN FÍSICA:

Peso: Obeso, normopeso, delgado.

Nivel de consciencia y estado de hidratación.

Signos de cetosis:

Fetor cetósico o aliento afrutado.

Signos de acidosis:

Afectación del estado general.
Taquipnea.
Hiperventilación o respiración de Kussmaul, etc.

Signos de la causa desencadenante:

Si los hubiere.

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia

HIPERGLUCEMIA en URGENCIAS

VALORACIÓN: EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS (I):

Inicialmente:

Determinación de glucemia en sangre capilar mediante tira reactiva en el glucómetro.
Presencia de cetosis mediante:

Cetonemia en sangre capilar determinada por reflectómetro (β-hidroxibutirato).
[De elección siempre que sea posible]
Cetonuria mediante tira reactiva de orina (acetoacetato).
[Si no se dispone del anterior]

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia

HIPERGLUCEMIA en URGENCIAS

VALORACIÓN: EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS (II):

Otras determinaciones (según clínica, evolución y disponibilidad):

Osmolaridad: Con glucemia > 600 mg/dl.
Gasometría (con pH y bicarbonato): Ante cetosis (cetonuria/cetonemia) o sospecha de cetoacidosis.
Hematimetría: (con fórmula y recuento).
Bioquímica: (con glucosa, urea, creatinina, amilasa e iones).
Orina completa con sedimento: (con sodio, creatinina y urea).
Radiografía de tórax: Si hay disminución del nivel de consciencia, sintomatología respiratoria, etc.
Electrocardiograma: En pacientes > 40 años con hiperglucemia brusca, que pueda descartar un IAM silente.

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia

HIPERGLUCEMIA en URGENCIAS

VALORACIÓN: FORMAS CLÍNICAS:

La descompensación hiperglucémica puede encontrarse en 3 posibles manifestaciones clínicas:

✓ A. Hiperglucemia "Aislada" o Simple (HA).

✓ B. Cetoacidosis Diabética (CAD).

✓ C. Estado Hiperglucémico Hiperosmolar No Cetósico (EHHNC).

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia

DIAGNÓSTICO: HIPERGLUCEMIA

FORMAS CLÍNICAS: CRITERIOS DE IDENTIFICACIÓN.

	HA	CAD	EHHNC
PRESENTACIÓN CLÍNICA	• Asintomático • Clínica Cardinal	• DM Tipo 1 • Dificultad Respiratoria • Dolor Abdominal • Vómitos, Fetor • Mortalidad 5%	• DM tipo 2 • Ancianos • Deshidratación • ↓ Nivel Conciencia • Mortalidad 15 - 45%
GLUCEMIA	> 200	250 - 600	> 600
C. CETÓNICOS	- / +++	+++	- / +
PH	∅	↓	∅/↓
OSMOLARIDAD	< 320 mOsm/kg	Variable	> 320 mOsm/kg

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

HIPERGLUCEMIA AISLADA

DEFINICIÓN:

Glucemia > de 200 mg/dl (en un análisis sistemático o de glucemia capilar), sin otros problemas metabólicos o sin datos de complicación aguda grave.

Sin acidosis (pH normal).
Sin hiperosmolaridad (osmolaridad < 320).
Puede CETOSIS → "Descompensación Hiperglucémica Cetósica".

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

HIPERGLUCEMIA AISLADA

¿DÓNDE NOS LA ENCONTRAMOS?

En Servicios de Urgencias:

Hospitalarias.
Centros Periféricos.

Centros Coordinadores Urgencias:

Tele-asistencia.

En plantas de hospitalización:

Guardias.

En consultas de Atención Primaria.
Otras consultas:

WhatsApp, etc.

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

HIPERGLUCEMIA AISLADA

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

DIABETES CONOCIDA

Buscar causas desencadenantes:

• Situaciones de estrés (infecciones...).

• Medicación (corticoides...).

• Omisión del tratamiento.

• Transgresiones dietéticas.

• Abandono de ejercicio.

• Otras...

DIABETES NO CONOCIDA: DEBUT

< de 40 años (inicio brusco)

¿DM-1 de debut?

> de 40 años (inicio insidioso)

Si es una persona Obesa ¿DM-2?

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

HIPERGLUCEMIA AISLADA

ACTUACIÓN EN URGENCIAS:

CUESTIONES A RESPONDER:

1) ¿Requiere actuación inmediata? 2) ¿Qué tratamiento es el más apropiado? 3) ¿Ingreso o alta? 4) ¿Tratamiento al alta en Urgencias?

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

HIPERGLUCEMIA AISLADA

1) ¿REQUIERE ACTUACIÓN INMEDIATA?:

SÍ:

• Hiperglucemia ≥ 250 mg/dl.

• Con cetosis. ?

NO:

• Hiperglucemia < 250 mg/dl.

• y Sin cetosis.

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

HIPERGLUCEMIA AISLADA

1) ¿REQUIERE ACTUACIÓN INMEDIATA?:

Interpretación de la CETOSIS

Cetonemia:
3β-hidroxibutirato
(reflectómetro)

Cetonuria:
acetoacetato
(tira reactiva de orina)

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

HIPERGLUCEMIA AISLADA

1) ¿REQUIERE ACTUACIÓN INMEDIATA?:

Interpretación de la CETOSIS

	Cetonemia (mmol/l)	Cetonuria (-/++++)
Cetosis NEGATIVA	≤ 0.4	-
Cetosis LEVE	0.5 - 0.9	+
Cetosis MODERADA	1.0 - 2.9	++
Cetosis GRAVE	≥ 3.0	+++/++++

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

HIPERGLUCEMIA AISLADA

1) ¿REQUIERE ACTUACIÓN INMEDIATA?:

Medición de Glucemia Capilar

< 250 mg/dl

No actuación inmediata
Seguir pauta habitual

≥ 250 mg/dl

¿Cetosis?

Cetonemia < 0.5 mmol/l Cetonuria (-)

Dosis correctora de insulina

Cetonemia ≥ 0.5 mmol/l Cetonuria (+)

Pauta de cetosis

Dieta de cetosis

Dosis correctora de insulina

Monitorización horaria

ISCI*: Cambio catéter

*ISCI: Pacientes con Infusor Subcutáneo Continuo de Insulina (bomba).

Opcional:
Repetir en 1 h.

Cetonemia ≥ 1.0
Cetonuria (++)
Cetosis establecida.

Dieta de cetosis

Dosis correctora de insulina

Monitorización horaria

ISCI*: Cambio catéter

*ISCI: Pacientes con Infusor Subcutáneo Continuo de Insulina (bomba).

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

HIPERGLUCEMIA AISLADA

2) ¿QUÉ TRATAMIENTO?

OBJETIVOS:

1. Corregir la Hiperglucemia.

2. Corregir la Cetosis si la hubiera.

MEDIOS:

• Insulina.

• Hidratación.

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

HIPERGLUCEMIA AISLADA

2) ¿QUÉ TRATAMIENTO?: INSULINA.

Formas de Administración:

A) Vía subcutánea:

• Inyección única.

• En el abdomen.

B) Vía intravenosa:

• Diluida en Suero Salino 0.9%.

• Ritmo de infusión: ∼ 0.1 UI/kg/hora.

(100 UI en 100 ml de Suero Salino)

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

HIPERGLUCEMIA AISLADA

2) ¿QUÉ TRATAMIENTO?: INSULINA.

Dosis Correctora en función de:

Factor de Sensibilidad a la Insulina (FSI):
Para pacientes con insulina.

Peso:
Para pacientes sin insulina o cuando no se conoce el FSI.

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

HIPERGLUCEMIA AISLADA

2) ¿QUÉ TRATAMIENTO?: INSULINA.

Dosis Correctora (según FSI):

"FACTOR DE SENSIBILIDAD A LA INSULINA" (FSI)

(↓ de la glucosa tras administrar 1 U. de insulina en cada paciente)

FSI =

1800

Dosis Total de Insulina (DTI)

DTI = Suma de la Dosis Total de Insulina que se administra el paciente al día.

Ej.: Si se administra en casa 32 UI/día
FSI = 1800 / 32 = 56 mg.

Si desconocemos la dosis o NO se pone insulina, se estimará el FSI a 50 mg o se realizará el cálculo de la "Dosis Correctora" según el PESO del paciente.

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

HIPERGLUCEMIA AISLADA

2) ¿QUÉ TRATAMIENTO?: INSULINA.

Dosis Correctora (según FSI):

Glucemia REAL – Glucemia "OBJETIVO"

FSI

Glucemia "Real": Es la glucemia que motiva la consulta (en Urgencias...).
Glucemia "Objetivo": Es la glucemia "deseada" que queremos conseguir tras administrarle la "Dosis Correctora". En urgencias se considerará 170 mg/dl (promedio entre 140-200 mg/dl).

• Glucemia "Real" en Urgencias: 430

• Glucemia "Objetivo": 170

• FSI: 56 (1800/32).

430 (Glucemia "Real") - 170 (Glucemia "Objetivo")

56 (FSI)

= + 5 U. Insulina

Ir a Calculadora Dosis Correctora aconsejada según FSI

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

HIPERGLUCEMIA AISLADA

2) ¿QUÉ TRATAMIENTO?: INSULINA.

Dosis Correctora (según Peso):

Hiperglucemia < 400 mg/dl sin cetosis o leve (cetonemia ≤ 0.9 mmol/l o cetonuria negativa o +):
0,05 UI/kg

Hiperglucemia ≥ 400 mg/dl o con cetosis moderada / grave (cetonemia > 0.9 mmol/l o cetonuria ++/++++):
0,10 UI/kg

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

HIPERGLUCEMIA AISLADA

2) ¿QUÉ TRATAMIENTO?: HIDRATACIÓN.

¿CÚANDO?:

• Signos clínicos de deshidratación.

• Hiperglucemia franca (> 400 mg/dl) mantenida.

• Cetosis.

¿CON QUÉ?:

• Si insulina Subcutánea → hidratación oral (agua).

• Si insulina Intravenosa → hidratación intravenosa (fisiológico).

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

HIPERGLUCEMIA AISLADA

2) ¿QUÉ TRATAMIENTO?: RE-EVALUACIÓN.

¿CÓMO?:

• Glucemia capilar.

• Cetosis si (+) previamente.

¿CÚANDO?:

• A las 2 horas si insulina ultra-rápida.

(Subcutánea)

• A las 3-4 horas si insulina regular.

(Intravenosa)

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

HIPERGLUCEMIA AISLADA

2) ¿QUÉ TRATAMIENTO?: RE-EVALUACIÓN.

¿Glucemia > 200?

No

¿Cetonemia/Cetonuria?

No

Objetivo cumplido

↓

Decidir destino y tratamiento

Si

2^a dosis de insulina

Hidratos de carbono

Si

2^a dosis de insulina

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

HIPERGLUCEMIA AISLADA

Tratamiento con Análogo de Insulina de acción rápida

PACIENTE SIN INSULINA

Glucemia ≤ 400 mg/dl sin cetosis o leve

DC = 0.05 UI/kg

Glucemia > 400 mg/dl o cetosis moderada / grave

DC = 0.1 UI/kg

PACIENTE CON INSULINA

FSI = 1800 / DTI (Dosis Total de Insulina)

DC =

Glucemia actual - Glucemia objetivo

FSI

Hidratación oral / intravenosa (SSF 0.9%)

Glucemia capilar / cetonemia (cada 2-3 horas)

Glucemia Objetivo: 170 mg/dl

Glucemia < 200 mg/dl sin cetosis: Dieta oral + tratamiento previo

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

HIPERGLUCEMIA AISLADA

3) ¿INGRESO O ALTA?:

^∗ HDD (Hospital de Día de Diabetes) o Realizar Ingreso si no hay posibilidad de atención en las próximas 24 h. en HDD.

DIABETES CONOCIDA

Hiperglucemia puntual

Sin cetosis

ALTA

Con cetosis

HDD∗

^∗ HDD (Hospital de Día de Diabetes) o Realizar Ingreso si no hay posibilidad de atención en las próximas 24 h. en HDD.

Mal control prolongado

1ª visita al SU

ALTA

2ª o posterior visita al SU

HDD∗

^∗ HDD (Hospital de Día de Diabetes) o Realizar Ingreso si no hay posibilidad de atención en las próximas 24 h. en HDD.

DIABETES NO CONOCIDA

Datos de "insulinopenia":

Clínica cardinal.

Edad < 40 años.

Pérdida de peso.

Cetosis.

Ninguno

ALTA

Alguno

HDD∗

^∗ HDD (Hospital de Día de Diabetes) o Realizar Ingreso si no hay posibilidad de atención en las próximas 24 h. en HDD.

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

HIPERGLUCEMIA AISLADA

3) ¿INGRESO O ALTA?: INDICACIONES DE TRASLADO HOSPITALARIO.

Si la (HA) es atendida en Atención Primaria, consulta telefónica o centros de Urgencias Extra-hospitalarios, derivar a Urgencias Hospitalarias de referencia para completar estudio y re-evaluar su ingreso o alta en las siguientes situaciones:

Glucemia > 500 mg/dl.
Cetosis moderada/grave.
Cuando no disminuye la glucemia tras 3 dosis correctoras de insulina.
Cuando la causa desencadenante de la (HA) suponga un criterio de derivación específico.
Ser una persona con diabetes no conocida con datos de insulinopenia (sospecha de diabetes mellitus tipo 1 no conocido, clínica cardinal, pérdida de peso, cetosis...).

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

HIPERGLUCEMIA AISLADA

4) TRATAMIENTO "AL ALTA" EN URGENCIAS:

⁽¹⁾ TNI: Terapias No Insulínicas.
⁽²⁾ Considerar Insulina Basal según el grado de Hiperglucemia.

DIABETES CONOCIDA

Hiperglucemia puntual

NO MODIFICAR
Tratamiento previo

Mal control prolongado

PROGRESAR escalada terapéutica

↑TNI⁽¹⁾.
Insulina Basal.
Intensificar Insulina.

⁽¹⁾ TNI: Terapias No Insulínicas.

DIABETES NO CONOCIDA

Datos de "Insulinopenia".

Sospecha de DM tipo 1.

Tratamiento con corticoides.

Contraindicación de TNI.

Glucemia > 300-350 mg/dl.
o HbA1c ≥ 10-12%.

Ninguno

TNI⁽²⁾

⁽²⁾ Considerar Insulina Basal según el grado de Hiperglucemia.

Alguno

INSULINA BASAL

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

HIPERGLUCEMIA AISLADA

4) TRATAMIENTO "AL ALTA" EN URGENCIAS: ADOs.

Antidiabéticos Orales:

Metformina 850 mg (si no hay contraindicación):

Dosis inicial: ½ - 0 - ½ (D-A-C).
Preferiblemente después de las comidas.

Remitir a Atención Primaria.

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1. URGENCIAS > Hiperglucemia > Hiperglucemia Aislada

HIPERGLUCEMIA AISLADA

4) TRATAMIENTO "AL ALTA" EN URGENCIAS: INSULINA.

Tipología:

A) Sospecha de DM tipo 1:

• Pauta "Basal-Bolus".

• Ingreso/Hptal. de Día (Endocrinología).

B) Sospecha de DM tipo 2:

• Insulina "Basal" (o "pre-mezcladas").

• Asociar metformina.

• Remitir a Médico Atención Primaria.

Imagen tratamiento sospecha insulina tipo 2

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DEFINICIÓN:

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VALORACIÓN: ANAMNESIS (I):

¿Es la 1ª vez o ya ha sido diagnosticada?:

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VALORACIÓN: ANAMNESIS (II):

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VALORACIÓN: EXPLORACIÓN FÍSICA:

Peso: Obeso, normopeso, delgado.

Nivel de consciencia y estado de hidratación.

Signos de cetosis:

Signos de acidosis:

Signos de la causa desencadenante:

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VALORACIÓN: EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS (I):

Inicialmente:

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VALORACIÓN: EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS (II):

Otras determinaciones (según clínica, evolución y disponibilidad):

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VALORACIÓN: FORMAS CLÍNICAS:

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DIAGNÓSTICO: HIPERGLUCEMIA

FORMAS CLÍNICAS: CRITERIOS DE IDENTIFICACIÓN.

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DEFINICIÓN:

Glucemia > de 200 mg/dl (en un análisis sistemático o de glucemia capilar), sin otros problemas metabólicos o sin datos de complicación aguda grave.

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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:

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< de 40 años (inicio brusco)

> de 40 años (inicio insidioso)

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ACTUACIÓN EN URGENCIAS:

CUESTIONES A RESPONDER:

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SÍ:

NO:

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1) ¿REQUIERE ACTUACIÓN INMEDIATA?:

Interpretación de la CETOSIS

Interpretación de la CETOSIS

Cetonemia: 3β-hidroxibutirato (reflectómetro)

Cetonuria: acetoacetato (tira reactiva de orina)

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1) ¿REQUIERE ACTUACIÓN INMEDIATA?:

Interpretación de la CETOSIS

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Cetonemia:
3β-hidroxibutirato
(reflectómetro)

Cetonuria:
acetoacetato
(tira reactiva de orina)

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Opcional:
Repetir en 1 h.

Cetonemia ≥ 1.0
Cetonuria (++)
Cetosis establecida.

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Ej.: Si se administra en casa 32 UI/día
FSI = 1800 / 32 = 56 mg.

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